GENEL TIPTA BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ UYGULAMALARI

Dr.Gülay Özdemir Oğuz- Dr Aytül Karabekiroğlu

Yazarların kısa özgeçmişleri:

Dr. Gülay Özdemir Oğuz:

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde psikiyatri ihtisasını tamamladı. 2011 yılına kadar Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde çalıştı. Şu anda serbest psikiyatri uzmanı olarak çalışmakta, Bilişsel-Davranışçı Terapiler Derneği’nde yönetim kurulu üyesi ve eğitimci olarak görev yapmaktadır.

Dr. Aytül Karabekiroğlu

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezunu. Marmara Üniversitesi Hastanesi Psikiyatri ABD’nda psikiyatri ihtisasını tamamladı. 2010 yılından beri Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde başasistanlık kadrosunda görev yapmaktadır.

İletişim adresi: Kale mah. Kaptanağa sok . Emin Arif Tuksal İş hanı Kat 5 Samsun

gozdemir24@hotmail.com

Özet:

Günümüzde, mortalite oranlarının azalması ile birlikte kronik hastalıkların sıklığı artmaktadır. Kişiler kronik hastalıklarla karşılaşınca psikolojik değişiklikler yaşarlar. Her fiziksel hastalık bir krizdir. Bazı araştırmacılar hastalığa karşı verilen tepkileri normal tepkiler, sakınma tepkisi, reaktif depresyon, psikolojik yıkım olarak belirlemişlerdir. Kişiler yaşadığı kaygı ve depresyonla baş edebilmek için bastırma, inkar, rasyonalizasyon, yansıtma gibi çeşitli savunma mekanizmaları kullanmaktadırlar. Hastalık nedeni ile yaşamlarını değiştirmeleri gerekebilir. Tedaviye bağımlılık ise psikolojik sorunların temelini oluşturur. Bu nedenle kronik hastalıklara psikiyatrik yaklaşım önemlidir. Bilişsel-Davranışçı Terapiler (BDT), yapılandırılmış, problem çözmeye ve fonksiyonel olmayan düşünceleri değiştirmeye yönelik kısa süreli bir terapidir. Duygusal tetikleyiciler bir çok organik problemi arttırabilir. BDT’nin amacı duygusal tetikleyicileri azaltmaktır. Bireysel ve grup formatında uygulanır. Formülasyon ve beceri eğitimi olarak iki bölümden oluşur. Formülasyonda stresli durumları oluşturan düşünceleri bulmak önemlidir. Beceri eğitimi ise sağlıksız düşünceleri azaltıp sağlıklı olanları öğrenmeyi ev ödevleri aracılığı ile sağlar. Bir çok basit BDT tekniği (gevşeme, rol oyunu) kronik hastalıklarda kullanılmaktadır. Genellikle seanslar 50-100 dakika sürer; grup terapide ise daha uzundur. Tedavi haftada 1-2 ve 12-16 hafta sürelidir. Bu yazıda sık karşılaşılan kronik hastalıklar içinde yer alan Kronik Yorgunluk sendromu, İrritabl barsak sendromu hastalıklarında BDT uygulamaları anlatılacaktır.

Anahtar kelimeler: bilişsel-davranışçı terapi, , irritabl barsak sendromu, kronik yorgunluk semdromu

Summary

Nowadays ,chronic illnesses increased with the decline in the mortality rate because of new treatment approachs. People experince psychological changes when they face chronic illnesses. Every physical illness is a crisis. Some researchers identified the reactions which are response against the illness , are normal response, avoidance response, reactive depression and psychological devastation. Person uses some defense mechanisms in order to cope with depression and anxiety.(repression, denial, rationalization, projection) They may need to change their life because of illness. Addiction to the therapy constitutes the basis of the psychological problems. Thus , psychiatric approach is important against chronic illnesses.Cognitive Behaviour Therapy is a structured short term thearpy, which aims to solve problems and change dysfunctional thoughts. Emotional triggers can increase many organic problems. The purpose of CBT is reduce emotional triggers. This therapy is applicated personally or in a group formation. It consists of two parts as formulation and skill training.
In formulation part , it is important that reveal the thoughts which causes stessful situations.
Skill training provides reducing unhealty thoughts and learn healty ones, through homeworks. Many simple CBT technics(relaxation, role play) are used in chronic illnesses. Sessions are generally 50-100 minutes and in group therapy are longer. Therapy includes 1-2 sessions in a week, in a period of 12-16 weeks. In this issue of the actual psychiatry magazine, using of CBT will be told, in common chronic fatigue syndrome and irritabl bowel diseases .

Key words: Cognitive behaviour therapy, İrritabl bowel syndrome, chronic fatigue syndrome

KRONİK YORGUNLUK SENDROMU VE BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ UYGULAMALARI

“Çok yorgunum, beni bekleme kaptan
Seyir defterini başkası yazsın
Çınarlı, kubbeli, mavi bir liman
Beni o limana çıkaramazsın…”

Memleket sevdasından yorgundu Nazım Hikmet, hasret bitse gönül yorgunluğu da deva bulacaktı. Sebepli yorgunluğun çaresi çoktur, sebepsiz olanda ise karamsarlığa yer yoktur. Kronik yorgunluk sendromu da öyledir; sebebi yok ama önemi çoktur.

Kronik yorgunluk sendromu nöropsikiyatrik, nöroendokrin, immünolojik, semptomlarla kendini gösteren, multi-sistemik tutulumlu, 6 aydan uzun süren, sakatlayıcı ve ağır bitkinlik ile karakterize, santral sinir sistemi işlev bozukluğudur. Yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü, atralji, ateş, miyalji, baş ağrısı, uyku bozuklukları ve psikiyatrik yakınmalarla kendini gösteren bu hastalık, çok uzun bir süre Febricula, Nevrasteni, Da Costa sendromu, Royal Free hastalığı, Epidemik Nöromiyasteni, İzlanda Hastalığı, 20.Yüzyıl hastaliği, Fibromiyalji gibi isimlerle tanımlanmıştır¹. Hastalık Kontrol Merkezi (Center for Disease Control) tarafından 1987 yılında tanı kriterleri ile Kronik Yorgunluk Sendromu (KYS) adını almıştır. Hastalık, yaklaşık %70 oranında kadınlarda ve özellikle de 30-50 yaş arasında görülür. ABD’de yaygınlığı genel toplumda %2 civarında, kadınlarda %3.4, erkeklerde %0.5 bulunmuştur.(2)

Klinik olarak değerlendirilmiş, tanımlanamayan devamlı veya tekrarlayan yorgunluğun yeni veya bilinen bir zamanda başlaması (örneğin yaşam boyunca olmaması), devam eden bir hareketlilik sonucu olmaması, esas olarak dinlenmekle hafiflememesi ve mevcut iş, eğitim, sosyal ve özel yaşam aktivitelerinde belirgin azalmaya yol açması, kronik yorgunluk sendromunu akla getirir. Hastalarda daha çok dinlenirsek daha iyi hissederiz düşüncesi hakimdir. Greelaff-Kozlowski çalışmasında dinlenmenin semptomları daha fazla artırdığını göstermiştir³.

KRONİK YORGUNLUK SENDROMU KRİTERLERİ

Majör kriterler;

1- En az altı aydan bu yana günlük aktivitede % 50 azalmaya yol açan, istirahatle geçmeyen, tekrarlayıcı yorgunluk,

2-Bu tabloyu açıklayacak diğer fiziksel ve psikiyatrik durumların dışlanması.

Minör Kriterler;

Hafif ateş, boğaz ağrısı, servikal ve aksiller lenf nodlarında hassasiyet, açıklanamayan kas güçsüzlüğü, miyalji, egzersiz sonrası bitkinlik, baş ağrısı, gezici noninflamatuar atralji, nöropsikolojik yakınmalar (fotofobi, skotom, unutkanlık, konfüzyon ,depresyon, aşırı huzursuzluk), dinlendirmeyen uyku, semptomların akut ve subakut başlaması

İki majör, kriterle birlikte sekiz minör kriter ya da iki majör kriterle birlikte altı minör ve en az iki fizik muayene bulgusunun olması, 6 ay veya daha uzun süre boyunca devam etmesi ve yorgunluktan daha önce başlamaması gerekir.
Kronik yorgunluk sendromunun oluşmasına neden olan birçok etken olmasına karşın , bir kez başladıktan sonra hastalığın oluşturduğu yorgunluğun ve yeti yitiminin devam etmesine neden olan etkenler şu şekilde sıralanabilir;

Bedenin formda olmaması; Uzun süre hareketsiz kaldığınızda yeteri kadar kullanılmadıkları için kaslar zayıflayarak daha az enerji üretir. Kasların bir diğer görevi de kanın vücuttan kalbe geri gönderilmesini sağlamaktır. Eğer kaslar zayıf ise bunu yeteri kadar yapamaz, kan bacaklarda toplanarak beyine daha az gidecek, kanın vücuttaki dolaşımı ve kanın taşıdığı oksijen miktarı azalmış, kan basıncı düşmüş ve kalp atışı hızlanmış olur. Baş dönmesi, terleme, çarpıntı, zihinsel durgunluk gibi şikayetler oluşur.

Tahteravalli; İyi hissedilen gün çok iş yapma, yorgun ve iyi hissedilmeyen gün dinlenme, beden saatinin bozulmasına yol açar. Baş ağrısı, dikkat azlığı, uyku bozukluğu oluşur.

Daha da kötüleşmekten korkmak; Dinlenme miktarı arttıkça daha fazla yorgunluk hissedilir.

Kişinin kendine karşı katı olması;

Belirtilere odaklanma

Engellenmiş ve kötü hissetme

Endişe duyma

Daha önce yapılan etkinliklerin yapılamaması kendine güven duygusunu da zedeler. Örneğin; ev işlerini yapamayan ev hanımı hem evin düzensizliği ile hem de KYS semptomları ile uğraşır. Tedavi olarak antiviral tedavi, immunolojik tedavi, antidepresan tedavi, bilişsel davranışçı terapi, fizik tedavi ve egzersiz, diğer tedaviler (diyet) uygulanır.

Bilişsel Davranışçı Terapi Programı

Bu tedavide hastaların bilişsel davranışçı terapi yöntemleri kullanılarak düşünceler, duygular, davranışlar ve KYS belirtileri arasındaki ilişkiyi anlamasını sağlamak ve bu belirtilerle baş etmek için daha etkin stratejiler geliştirmesi hedeflenir⁴. Bazı uygun olmayan düşünceleri değiştirmek ve davranışları daha işlevsel hale getirmek, hastalara kronik yorgunluk durumları hakkında farklı düşünmeyi öğretmeyi , stresli durumları idare etmeyi ve karmaşık durumların düzeltilmesi yeteneğini sağlar⁴. Terapi 6-20 seans arasında değişir. Terapinin ilk seansında iyi bir terapötik ilişki kurulması, BDT ile ilgili bilgilendirme, formülasyonun yapılması ve tedavi hedefinin belirlenmesi gerekir. Tedavi üç aşamadan oluşur;

1.aşama ; Hastaların aktivite günlüğü, uyku düzenleme günlüğü tutması ve yeni hedeflerin belirlenmesini içerir.

2.Aşama;

a)İyi giden yönleri ve daha çok dikkat edilmesi gereken problemleri saptama

b)Yeni hedefler koyma : Öncelikle günlük plan yaparak uygulanabildiğinde haftalık plana geçmek ve hedeflerin kolaydan zora doğru artırılması uygundur. İyi bir uygulama da, dinlenmeye ayrılan zaman giderek azalmalı, etkinlik zamanı artmalıdır.

c)Olumsuz düşünceleri çalışma; Kronik yorgunluk hisseden bir hastaya şu an aklınızdan ne geçiyor sorusu ile otomatik düşünceleri bulmak ve alternatif düşünce kavramını anlatmak önemlidir. “Hiçbir zaman iyileşemeyeceğim.”, “Bu gün hiçbir şey başaramadım ki” gibi hayal kırıklığı oluşturan düşünceleri belirlemeyi sağlar. Olaylar karşısında olumsuz otomatik düşünceler ortaya çıkabilir. Bir düşünceyi gerçek ile karıştırmamak gerekir. Bir şeyin doğru olduğunu düşünmek, onun doğru olduğu anlamına gelmez.

Stres ile karşılaşıldığında 2 ayrı “biyolojik acil durum reaksiyonu” vardır.

1-Savaşma veya kaçma;
2- Durma, çekilme veya donup kalma

Birincisi sağlıklı organizmanın cevabıdır. Stres sistemi bu cevabı veremeyen organizma ise ikincisini gösterir ki bu homeostatik olmayan ve organizmayı tehlikeye maruz bırakan bir cevaptır. KYS hastasının stres cevap sistemi ancak bu ikinci sınıf cevabı oluşturabilmektedir.
Stresli olduğumuz ve duygularımız harekete geçtiği zamanlar, işlevsel olmayan bir biçimde düşünmeye başlarız. En sık yapılan düşünce hatalarından biri hep ya da hiç şeklinde düşünmedir. Stresin Kronik Yorgunluk Sendromu belirtilerini arttırdığının bilincinde olmak önemlidir. BDT hastalara stres faktörlerini daha iyi tanıma ve daha başarılı yönetmede yardımcı olur.

KYS de sık karşılaşılan düşünce hataları,

1-ya hep ya hiç

2-falcılık

3-düşünce okuma

4-aşırı genelleme

Örneğin; Bu soğuk algınlığı her şeyi geri getirebilir şeklindeki olumsuz otomatik düşünce; Dinlenirsen iyi olurum, önemli bir şey değil şeklindeki alternatif düşünce ile değiştirilebilir.

d) Gelişmeyi engelleyen diğer sorunları tespit etme. Çevresel faktörler ve kişilik özellikleri bu hastalığın oluşumunda çok etkilidir. Mükemmeliyetçilik, KYS’si olan hastada çok tehlikelidir. Çünkü çok hasta olmasına karşın çok yüksek hedefler belirlenir ve bu, hayal kırıklığına uğramasına sebep olur⁴.

e) Geri dönüşlerin nasıl yönetilebileceğine ilişkin plan yapma

3. aşama; Gelişmeye nasıl devam edileceğini ve tekrarlamalarla nasıl baş edileceğini belirleme aşamasıdır. Üç aylık bir planlama önerilir. Düzenli aralıklarla gelişim değerlendirilmesi yapılması önerilir.

BDT tedavisi ile analitik tedavi 45 hastada karşılaştırılmış ve BDT daha etkin bulunmuştur⁵. BDT ile hastanın kendini gözlemi ve ödevlerin kullanılması ile, hastalar hayatlarında egemen olan yorgunluğa karşı çaresiz oldukları sabit fikrinden yavaş yavaş bunun bir çok olumlu olanın arasında sadece tek bir olumsuz ve bir dereceye kadar tedavi edilebilir bir sorun olduğu fikrine geçerler.

Kronik yorgunluk sendromunun tedavisinde KDT’nin yararlı olduğunu gösteren bazı çalışmalar bulunmaktadır.1996 da Michael Sharp ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada sadece tıbbi tedavi alan grupta %27, KDT tedavisi alanlarda ise %73 iyileşme görüldüğü bulunmuştur⁶. Londra 1998’de Alicia Deale ve ark. tarafından yapılan bir diğer çalışmada da 13 seans KDT ile aynı sayıda gevşeme tedavisi alan grupta %19, KDT alan grupta %70 oranında iyileşme tespit edilmiştir⁷.Beş yıllık takip sonucunda KDT ile iyileşme gösteren bireylerin çoğu bu iyilik halini sürdürdüğü bulunmuştur. Hollanda da yapılan bir diğer çalışmada katılımcılar KDT alanlar, bir destek grubuna dahil olanlar ve hiç tedavi almayanlar olarak üçe ayrılmıştır. Sekiz aylık takibin sonunda KDT diğer kontrol seçeneklerinden anlamlı olarak daha etkin bulunmuştur. KDT alanların yaklaşık yarısı belirgin bir iyileşme gösterirken, kontrol gruplarında ise belirgin bir fark görülmemiştir KYS’nin kognitif davranışçı modeli KYS’ye yatkın kişiler üzerinde incelenmiştir⁷.Bu kişilerin çok uç derecede aktif olan ya da stres altındaki kişilerden oluştuğu tespit edilmiştir.

Buraya kadar anlattıklarımızı bir olgu üzerinden tartışmaya çalışalım.

OLGU:

Bayan S 32 yaşında evli, 2 çocuğu var, turizm bölümü mezunu, çalışmıyor.

Aşırı yorgunluk, baş dönmesi, halsizlik, bacak ağrıları, evden çıkmama, dikkat dağınıklığı yakınmaları ile bize başvurdu. Hastalık 3 yıl önce geçirdiği bir grip sonrası başlamış, öncesinde neşeli, eğlenceli biri olduğunu söylüyor. Herhangi bir organik hastalığı yok.

KAVRAMSALLAŞTIRMA

Hastalığı sürdüren faktörler:

1-Fiziksel aktivite azlığı, Bayan S’nin yaşadığı yorgunluk çok düşük aktiviteye sahip olmasından kaynaklanıyor olabilir. Bu durum kaslarında atrofi oluşumuna ve bedensel gücün azalmasına yol açar.

2-Kognisyonlar: Bayan S, eğer aktivite yaparsa daha kötü hissedeceğine, yataktan çıkmasının mümkün olmadığına inanmaktadır. Aktivite artımının işe yaramayacağına inanır. Mükemmeliyetçilik belirgindir.

3-Duygular. Bayan S, kendini tükenmiş ve utanç içinde hissetmektedir. En baskın duygu anksiyetedir. KYS depresyon değildir. Depresyonda kortizol miktarı artarken, KYS de azalmaktadır.

Yatkınlık ve tetikleyici faktörler

1-Erken deneyimler ve inançlar: Anne tarafından aşırı eleştiri almış ve her zaman başkalarını mutlu etmeye programlamıştı, herkese karşı aşırı vericiydi.

2-Kritik olaylar: En yakın arkadaşı ile yaşanan bir tartışma ve dargınlık olması

Tedavi planı: Bayan S’nin hastalığının devam etmesinde en önemli etken, aktiviteden kaçınma davranışı ve ona zarar veren hipersomniasıdır. Birinci adım aktiviteden kaçınma ve uyku fazlalığı konusunda çalışmaktır. Amaç neyi yapmak istemediğini belirlemek ve bunun nedenini bulmaktır. Böylece inançlarına ulaşırız. Ona göre hareket halinde olursa çok daha kötü olacak, hiç kalkamayacak, zayıf biri olacaktı. Öncelikle evinin koridorlarında 2-3 dakika yürümeyle başlanır, uyanma saati erkene alınır. Aktivite artımını ve bununla ilgili korku oluşturan kognisyonlar belirlenir. Formülasyon ile hastanın onu neyin kötüleştirdiğini , neyin onu bu duruma daha yatkın hale getirdiği, durumu kötüleştiren faktörleri bilmesini sağlar. Sürdüren faktörler ve inançlar bulunarak değişim üzerinde çalışıldı. Bayan S’nin yakınmaları azaldı ve arkadaş toplantılarına katılmaya başladı.

İrritabl Barsak Sendromu’nda Bilişsel Davranışçı Terapi Uygulamaları

İrritabl barsak hastalığı (İBS) şiddeti ve tipi zaman içinde değişen, tipik olarak stres ile ilişkili alevlenmeler gösteren kronik semptomlar ile tanımlanır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde en sık karşılaşılan hastalıkların başında gelmektedir. Hipertansiyonun iki katı, diyabetin altı katı sıklıkta görülmektedir. Rahatsızlığa yönelik tedavi başvurusu genelde 30 ile 50 yaşları arasında olmakla birlikte, hastalık genelde genç yaşlarda başlamaktadır⁸. Yaygınlığı % 10-22 arasında değişmektedir⁸. İBS, karın ağrısı, dolgunluk, şişkinlik hissi, anormal bağırsak hareketlerinin birlikte görüldüğü bir tablodur. Karın ağrısı ve şişkinlik dışkılamadan sonra geçer. Toplumda kadın erkek oranı 2/1 iken, tedavi için başvuranlar arasında 3/1’dir⁹. Hastalığın gidişi genelde süreğen olup, iyileşme ve alevlenme dönemleri ile seyreder. Hastalığın başlangıcından çok alevlenmelerin stresle ilişkili olabileceği söylenmektedir.

IBS’yi ortaya çıkaran, tetikleyen ve devamını sağlayan çok sayıda faktör bulunmaktadır. Ancak günümüze kadar IBS’ye sebep olan organik bir patoloji saptanamamıştır. Drossman (1996) IBS’nin oluşumunu ve devamına sebep olan faktörleri biyopsikososyal model ile açıklamıştır ve bu model günümüzde de geçerliliğini korumaktadır¹⁰. İBS olan hastalarda gastrointestinal sistemin motilitesinde artma ya da azalma ve viseral bir duyarlılık artışı mevcuttur. Başka bir deyişle bu kişiler; baharatlı yiyecekler, soğuk, gastrointestinal sistemi etkileyen viral enfeksiyonlar gibi uyaranlara sağlıklı bireylere göre daha duyarlıdırlar. Ancak bu belirtilerin klinik yansımaları psikososyal faktörlerden oldukça etkilenir¹¹. Çalışmalar IBS nedeni ile tedavi arayışa girmeyen IBS hastalarının psikolojik parametreler açısından sağlıklı kontrollerden farklı olmadığını belirtmektedir^12,13. Ancak IBS nedeni ile tedavi arayışına giren IBS hastalarının büyük ölçüde psikiyatrik ek tanı gösterdiği belirtilmektedir ^8,11,14,15. IBS olan hastalar içinde kliniğe başvuranların stresli yaşam olaylarına daha sık maruz kaldıkları, taciz hikayesi, cinsel travma hikayesi ve sosyal destek azlığı gibi stresörlere daha sık maruz kaldıkları gösterilmiştir^16,17. İBS’nin psikiyatrik hastalıklara yol açtığı mı, psikiyatrik sorunlar sonrasında mı IBS oluştuğu ya da birlikte mi bulundukları net değildir. IBS olan kişiler, genellikle bu belirtilerin henüz saptanamamış ciddi bir hastalıktan kaynaklandığını düşünürler ve bu hastalığın tanımlanabilmesi amacı ile sık sık sağlık kuruluşlarına başvurmaktadırlar. Kişilerin gastrointestinal belirtileri ile ilgili düşünceleri kişinin davranışlarını belirlemektedir. Eğer kişinin “bu belirtilerim gerçekte açıklanamayan tıbbi bir problemden kaynaklanıyor” şeklinde bir düşüncesi mevcutsa, bu düşünce endişenin oluşmasına ve sık sık tedavi arayışına girme, sık tetkik yaptırma gibi davranışların ortaya çıkmasına yol açacaktır.

Neden olan faktörlerden bağımsız olarak, bu hastalıkla ilgili düşünceler ve buna eşlik eden anksiyete, belirtilerin süresinin ve şiddetinin artışına yol açar. IBS hastaları genellikle, yaşadıkları olumsuz yaşam olaylarının, kişiler arası çatışmalarının, psikolojik stresörlerin kendi yaşantıları üzerindeki etkilerini küçümsemektedirler. Fiziksel belirtileri ile psikolojik stresörler arasında ilişki kurmakta oldukça güçlük yaşarlar. Kişi, bu belirtilerin oluşmasını engellemek ve bu belirtiler oluştuğunda mümkün olduğunca bu belirtileri hızlı kontrol altına alabilmek amacı ile bazı kaçma ve kaçınma davranışları göstermeye başlar. Bu kaçma ve kaçınma davranışları anksiyete bozukluklarına benzer şekilde hastalığın devamına katkıda bulunmaktadır.

IBS belirtilerini tamamen ortadan kaldırabilecek kabul gören bir farmakoterapi seçeneği henüz yoktur⁹. Çalışmalar, IBS tedavisinde dört farklı psikolojik tedavinin ( relaksasyon eşliğinde kısa süreli psikodinamik psikoterapiler, hipnoterapi, bilişsel-davranışçı terapi ve bilişsel terapi) farmakoterapiden üstün olduğunu göstermektedir^18,19. Bu psikolojik tedaviler içinde merkezi sinir sistemi ile bağırsak fonksiyonları arasındaki ilişkiyi temel alan bilişsel terapinin daha etkin olduğu belirtilmektedir⁹. Dikkat, biliş gibi yüksek düzey beyin işlevlerinin, beyin-bağırsak sistemi arasındaki sinyalleri değiştirerek gastrointestinal sistem üzerinde etkili olabileceği bilindiğinden, bilişsel terapinin de benzer mekanizmalar üzerinden etkin olabileceği savunulmaktadır²⁰.

IBS’de bilişsel davranışçı terapinin temel hedefi, başvuranın gastrointestinal belirtileri için yeni açıklamalar getirmesini sağlamaktır. Bilişsel davranışçı teknikler yardımı ile danışanın düşünceler, duygular, davranışlar ve İBS belirtileri arasındaki ilişkiyi keşfetmesi ve yaşam kalitelerini arttırmak amacı ile IBS belirtileri ile baş etmek için daha etkin stratejiler geliştirmesi hedeflenir.

IBS olan kişi psikiyatri kliniğine genel olarak bir gastroenteroloji uzmanı tarafından yönlendirilir. İlk görüşme sonrasında ya da öncesinde hastayı yönlendiren hekim ile iletişim içinde olarak hastanın tıbbi durumu ve devam eden tedavisi hakkında bilgi sahibi olunması önerilmektedir¹¹. İlk görüşmede hastanın psikiyatri kliniğine yönlendirildiği için nasıl hissettiği ve bu durumun hasta için anlamı anlaşılmalıdır. Başvuranların bir kısmı, bu yönlendirme nedeni ile anlaşılmadıklarını düşünüyor olabilirler. Daha sonrasında hastalığın ilk başlangıcı, devam ettiren faktörler, bu belirtilerin ortaya çıkmasını kolaylaştıran faktörler araştırılır. Bu hastalıkla ilişkili psikososyal faktörler incelenir. Hastanın bu hastalığın yaşamı üzerindeki etkileri anlaşılmaya çalışılır. Değerlendirme sırasında hastanın İBS dışında kronik baş ağrıları, sırt ağrıları gibi diğer psikosomatik hastalıklarının var olup olmadığı öğrenilir.

Değerlendirme sırasında belirtiler hakkında daha detaylı bilgi ağrı günlükleri, belirti günlükleri aracılığı ile elde edilebilir. Belirti günlüğünde hasta günlük bağırsak hareketlerini ve ağrılarını tanımlar. Hastalar belirtilerini çoğunlukla diyare, konstipasyon ya da her ikisinin birlikte bulunması şeklinde tanımlarken, bir kısmı ağrı, şişkinlik ve gazdan şikayet eder. Belirti günlüğü, tedavi başlarken tutulmaya başlanır ve tedavi süresince de devam eder. Bu günlükler aracılığı ile, ağrının şiddeti, doğası, arttıran ve azaltan faktörler, hastanın şikayetleri değerlendirilir. Tedavinin devamında belirti günlüğü kullanılmasının amacı, belirtilerin şiddetinin nasıl değiştiği konusunda veri sağlamaktır.

Hastanın yaşadığı sosyal çevrenin bu hastalık üzerindeki etkisinin araştırılması unutulmamalıdır. Hastanın ailesi ve arkadaşları hastanın yaşadıklarının ne kadarını biliyor, destek oluyorlar mı? Bu hastalığın hastanın sosyal yaşantısı üzerindeki etkileri anlaşılmaya çalışılır. Hastalığın tüm etkenlerden bağımsız bir durum olmadığı, sosyal ve aile ilişkilerinden nasıl etkilendiği hasta ile tartışılmalıdır.

Terapinin ilk seansında terapötik bir işbirliği kurma, bilişsel-davranışçı terapinin rasyonelini anlatma ve tedavi hedeflerinin belirlenmesi amaçlanır. Uygulayacağımız terapinin rasyonelini anlatmak iyi bir terapötik iş birliği için gereklidir. Hasta psikiyatri kliniğine yönlendirildiği için bu belirtilerin yeterince önemsenmediğini ve yeterince anlaşılmadığını düşünüyor olabilir. Bu nedenle terapist bu konu hakkında bilgi sahibi olduğunu, hastanın bu belirtileri “gerçekten” yaşadığının farkında olduğunu belirtmelidir. İyi bir işbirliği için terapist hastanın hastalıkla ilgili inanışlarını anlamaya yönelik sorular sormalı ve bunlara değer vermelidir. Belirtileri en iyi tanımlayabilecek ve değerlendirebilecek kişinin hastanın kendisi olduğu vurgulanmalıdır.

Terapist hastayı belirtilerinin en arttığı dönemlerde duygu ve düşüncelerini toplama konusunda cesaretlendirmelidir. Bu sayede duygu, düşünce ve belirtiler arasındaki ilişkinin fark edilmesi hedeflenmektedir. Tüm diğer hastalıklarda da olduğu gibi ilk seansta formülasyon yaparken kişiye özgü formülasyon yapılması çok önemlidir. Hastanın düşünceleri, duyguları, davranışları ve fiziksel belirtileri arasındaki bağlantılar üzerinden bir formülasyon oluşturulması hedeflenmektedir.

Terapi sonunda ulaşılmak istenen hedefler ilk seanstan itibaren belirlenir. Hedef belirlerken hedeflerin ölçülebilir, gözlenebilir, hastanın ihtiyaçlarına uygun ve hasta ile birlikte belirlenmesi önemlidir. Bu terapi sonunda “tüm şikayetlerim ortadan kalksın” şeklindeki bir hedef gerçekçi ve ulaşılabilir değildir.

Duygu-Düşünce-Davranış- Fiziksel belirtiler arasındaki ilişki araştırılırken, hastanın fiziksel ve çevresel stres faktörleri hakkında bilgi edinilir. Stres yanıtının fiziksel, duygusal ve bilişsel kısmını tanımlamak, fiziksel ya da psikolojik bir stresle karşılaştığımızda vücudumuzun nasıl tepki verdiğini tartışmak, hastanın belirtilerinin doğasını anlamasını ve duygu-düşünce-davranış-fiziksel belirti bağlantısını kurmasını kolaylaştıracaktır. Olayların ve olaylara verdiğimiz anlamların hayatımızı nasıl etkilediğini tartışmak ve hastaya günlük düşünce kaydı tutmayı öğretmek, hastayı bu ilişkiyi kurmak konusunda cesaretlendirecektir.

Hastaya IBS’yi ve IBS’de bilişsel- davranışçı terapinin rasyonelini anlatırken, hastanın biyolojik yatkınlıkları, çevresel stresörlerle biyolojik yatkınlık arasındaki ilişki, stres yanıtının gastrointestinal sistem üzerindeki fizyolojik etkileri, bu belirtilerin nasıl kronik bir hal aldığı, stres yanıtının davranışsal, emosyonel ve bilişsel kısımlarının hasta ile tartışıldığından emin olunmalıdır.

Bilişsel terapilerde değişime en açık olan düzey otomatik düşüncelerdir. Otomatik düşünceler kişinin zihninden belli bir anda geçen düşünce ve imgelerdir. Otomatik düşünce kavramının anlaşılabilmesi için hastanın yaşadıkları üzerinden tanımlanması en uygunudur. “ Karnınızın ağrıdığını hissettiniz an, aklınızda ne geçiyordu?” şeklindeki soru hastanın otomatik düşüncelerinin farkında olmasını kolaylaştıracaktır. Otomatik düşüncelerin tanınmasını kolaylaştırmak için; en son yaşadığı olay hakkında detaylı sorular sorma, olayı tekrar canlandırma gibi teknikler kullanılabilir.

İBS’de belirtilerin devamını sağlayan ve kişinin işlevselliğini kısıtlayan bir durumda bağırsak performans anksiyetesinin gelişmesidir¹¹. Bağırsak performans anksiyetesinde kişiler bağırsaklarının uygun bir şekilde çalışamayacağı ile ilgili endişe yaşarlar ve bu amaçla belirtilerin oluşmaması için çevreyi ve yenen yiyecekleri kontrol etmeye çalışırlar. IBS hastalarının genel olarak stres karşısında gastrointestinal belirtileri artmaktadır. Belirli ortamlarda bu belirtileri nedeni ile sıkıntı yaşayacaklarını düşünen kişiler; bu anksiyeteli beklentileri nedeni ile sıkıntı yaşamaktadırlar. Sosyal ortamlarda dikkatleri bu fiziksel belirtilere odaklanmakta ve belirtilerle ilgili olumsuz yorumlamalarda bulunmaktadırlar. Bu olumsuz yorumlar ve felaket düşünceleri, anksiyeteyi arttırmakta ve anksiyete de bağırsak belirtilerini artırmaktadır. Etiyolojik faktörlerden bağımsız olarak, bu belirtilerle ilgili bilişler belirtilerin artmasına yol açmaktadır. Bu nedenlerle, sosyal ortamlardan kaçınma davranışı başlar ve bu durum ciddi bir işlevsellik kaybına sebep olmaktadır. Anksiyete genelde kişilerin bu bağırsak problemleri nedeni ile rezil olacakları üzerinedir. Hastaların bir kısmı bu ortama girmek zorunda kaldıklarında; ortama girmeden önce yaptıkları hazırlıklar, belirtiler oluşmasın diye yaptıkları kaçınma davranışları nedeni ile zevk alamadıklarından ve belirtilerin arttığından yakınmaktadırlar. Kaçma ve kaçınma davranışlarının şiddetli olduğu bu hastalarda davranışçı bir yöntem olan sistematik alıştırma yöntemi kullanılabilir.

IBS sık karşılaşılan ve işlevselliği önemli ölçüde etkileyen bir rahatsızlıktır. İBS’de uygulanan bilişsel-davranışçı müdahaleler ile hem hastalığın daha iyi anlaşılması, hem de kişinin işlevsellikte olan bu kaybının azaltılması hedeflenmektedir.

KAYNAKLAR

1-Greenbergs DB. Neurasthenia in the 1980’s: Chronic fatigue syndrome and anxiety and deressive disorders. Psychosomatics. 1990; 31:129-137.

2-White CA. Cognitive Behaviour Therapy for Chronic Medical Problems: A Guide to

Assessment and Treatment in Practice.Chichester, UK: John Wiley & Sons; 2001

3-Greenlaff J, Kozlowski S. Physiological consequences of reduced activity during bedrest. Exercise and Sports Science Review. 1982; 10:84-119.

4. -Mark A, Demitrack, Abbey SE Chronic Fatigue Syndrome: An Integrative Approach to Evaluation and Treatment. Guilford Press. 1999; 241. ISBN 1572304995, 9781572304994

5- Ridsdale L, Godfrey E, Chalder T Chronic fatigue in general practice: is counselling as good as cognitive behaviour therapy? A UK randomised trial” Br J Gen Pract 2001; 51 (462): 19–24.

6-Deale A, Husaın K, Chalder T, Wessely S. Long term outcome of cognitive behviour therapy for chronic syndrome: A 5-year follow-up study.Am J Psychiatry 2001;158:2038-2042.

7. . Suraway, C., Hackmann, A., Hawton, K., & Sharpe, M. Chronic fatigue syndrome: a cognitive approach. Behavioural Research Therapy,(1995) 33(5), 535−544.

8. Taymur I, Erbek NÖ, Baratov C, Gülter S. İrritabl barsak Sendromu hastalarının aleksitimi, mizaç , karakter özellikleri ve psikiyatrik tanı açısından değerlendirilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2007; 17: 186-194.

9. Nikcevic AV, Kuczmierczyk AR, Bruch M. Formulation and Treatment in Clinical Health Psychology, Routledge; 2006

10. Drossman DA. Gastroistestinal illness and the biopsychosocial model. Journal of Clinical Gastroenterology 1996; 22: 252-254.

11. Toner BB, Segal ZV, Emmot SD, Myran D. Cognitive-Behavioral Treatment of Irritabl Bowel Syndrome. Guilford Press; 2000.

12. Whitehead WE, Bosmajian L, Zonderman AB, Costa PT, Schuster MM. Symptoms of psychologic distress associated with irritabl bowel syndrome: Comparision of community and medical clinical samples. Gastroenterology 1988; 95: 709-714.

13. Drossman A, Leseman J, Nachman G, Li Z, Gluck H, Toomey T, Mitchell CM. Sexual and psysical abuse in women with functional or organic gastrointestinal disorders. Annals of Internal Medicine 1990; 113: 828-833.

14. Tosic-Golubavics S, Milijkovic S, Nagorni A, Lazorevic D, Nikolic G.İrritable bowel syndrome, anxiety, depression and personality characteristics. Psychiatr Donub 2010; 22 (3): 418-424.

15. Lee S, Wu J, May L, Tsang A, Gou WJ, Sung J. İrritabl bowel syndrom is strongly associated with generalized anxiety disorder: a community study. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30 (6): 643-651.

16. Creed F, Craig T, Farmer R. Functional abdominal pain, psychiatric illness and life events. Gut 1988; 29: 235-242.

17. Nam SY, Kim BC, Ryu HK, Park BJ. Prevelance and risk factos of irritabl bowel syndrome in healty scrrene undergoing clonoscopy and labarotary tests. J neorıgastroenterol Motil 2010; 16 (1): 47-51.

18. Blanchard E İrritabl Bowel Syndrome: Psychosocial assestment abd treatment. Washington DC; 2000

19. Lackner JM, Mesmer C, Morley S, Dowzer C, Hamilton S. Psychological treatments for irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis. Journal f Consulting and Clinical Psychology 2004; 72 (6): 1100-1113.

20. Mayer EA, Raybould HE. Role of visceralafferent mechanisms in functional bowel disorders. Gastroenterology, 1990; 99: 1688-1704.

Alıntı Cümleleri:

1. Klinik olarak değerlendirilmiş, tanımlanamayan devamlı veya tekrarlayan yorgunluğun yeni veya bilinen bir zamanda başlaması (örneğin yaşam boyunca olmaması), devam eden bir hareketlilik sonucu olmaması, esas olarak dinlenmekle hafiflememesi ve mevcut iş, eğitim, sosyal ve özel yaşam aktivitelerinde belirgin azalmaya yol açması, kronik yorgunluk sendromunu akla getirir.

2. KYS tedavisinde hastaların bilişsel davranışçı terapi yöntemleri kullanılarak düşünceler, duygular, davranışlar ve KYS belirtileri arasındaki ilişkiyi anlamalarını sağlamak ve bu belirtilerle baş etmek için daha etkin stratejiler geliştirmeleri hedeflenir. Bazı uygun olmayan düşünceleri değiştirmek ve davranışları daha işlevsel hale getirmek, hastalara kronik yorgunluk durumları hakkında farklı düşünmeyi öğretmeyi , stresli durumları idare etmeyi ve karmaşık durumların düzeltilmesi yeteneğini sağlar

3. Stres ile karşılaşıldığında 2 ayrı “biyolojik acil durum reaksiyonu” vardır.

Alıntı Cümleleri:

IBS’nin oluşumunu ve devamına sebep olan faktörler biyopsikososyal model ile açıklanabilir. İBS olan hastalarda gastrointestinal sistemin motilitesinde artma ya da azalma ve viseral bir duyarlılık artışı mevcuttur. Ancak bu belirtilerin klinik yansımaları psikososyal faktörlerden oldukça etkilenir.
IBS’de bilişsel davranışçı terapinin temel hedefi, başvuranın gastrointestinal belirtileri için yeni açıklamalar getirmesini sağlamaktır. Bilişsel davranışçı teknikler yardımı ile danışanın düşünceler, duygular, davranışlar ve İBS belirtileri arasındaki ilişkiyi keşfetmesi ve yaşam kalitelerini arttırmak amacı ile IBS belirtileri ile baş etmek için daha etkin stratejiler geliştirmesi hedeflenir.
Stres yanıtının fiziksel, duygusal ve bilişsel kısmını tanımlamak, fiziksel ya da psikolojik bir stresle karşılaştığımızda vücudumuzun nasıl tepki verdiğini, olayların ve olaylara verdiğimiz anlamların hayatımızı nasıl etkilediğini tartışmak, başvuranın belirtilerinin doğasını anlamasını ve duygu-düşünce-davranış-fiziksel belirti bağlantısını kurmasını kolaylaştıracaktır.

Daha Fazla Göster