TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

Kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma, veya kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. 
Not: Çocuklar bunların yerine dezorganize veya ajite davranışla tepkilerini dışavurabilirler.

Travmatik olay sürekli olarak yeniden yaşanır. Olayın elde olmadan tekrar tekrar anımasanan ve sıkıntı veren anıları vardır; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algıları sayabiliriz. Olay sık sık, sıkıntı veren bir biçimde rüyada görülür. Travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranılır ya da hissedilir. Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç veya dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyulur ve yoğun bir fizyolojik tepki gösterilir.

Travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları; travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları; travmanın önemli bir yönünü anımsayamama; önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması; insanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları; duygulanımda kısıtlılık; bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma görülebilir. Bu belirtilerden en az üç tanesinin görülmesi gerekmektedir.

Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük; irritabilite ya da öfke patlamaları; düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırmada zorluk çekme; hipervijilans; aşırı irkilme tepkisi gösterme görülebilir. Yukarıdakilerden en az ikisinin bulunması ile belirlenir.

Aşağıdaki tablo, sıklıkla görülen travmatik olaylara göre Akut Stres Bozukluğu ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu tanılarını alabilecek ölçüde travma belirtileri çıkartma oranlarını göstermektedir. 

Akut Stres Bozukluğu (ASB) Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) 

 

Tablo 1: Travmatik olaylara göre ASB ve TSSB gösterme oranları

Her üç kişiden biri, hayatlarının belli bir evresinde, travmatik bir olaya maruz kalır. TSSB bunlardan % 10-15’ini etkilemektedir. Bununla birlikte çoğu kişi TSSB yaşasa bile, bu konuda bir yardım almamıştır. 

(a) Travma Sonrası Stres Tepkileri 

Yaşanan olayın “olağanüstü” olarak algılandığı bir durumda gösterilen stres tepkileri, “anormal bir olaya verilen normal tepkiler” olarak görülür. Hemen ertesinde verilen tepkileri gözönüne alarak ciddi bir psikolojik rahatsızlıkla karşı karşıya kalındığına karar verilmesi yanlıştır. Yaşanan travmatik bir olay sonrası herkes stres tepkileri gösterir; birkaç gün boyunca yaşamak normal ve beklenen bir durumdur. Yapılan araştırmalara göre çoğu vak’ada orta şiddetteki stres tepkileri dahi, herhangi bir müdahale yapılmaksızın 6-16 ay içinde tamamen ortadan kalkabilmektedir. 

Stres yaratan olaylara verilen tepkileri fiziksel, duygusal, bilişsel ve kişilerarası tepkiler olarak dört ana başlıkta toplamak mümkündür: 

1. Fiziksel Tepkiler : Sözü edilen normal stres tepkileri, vücudumuzda sempatik ve parasempatik sinir sistemine dayalı olarak ortaya çıkar. 
Sempatik sinir sistemi tehlike algılandığı anda devreye girer. Bedenin tehlikeli durumdan kaçmaya veya tehlikeyle savaşmaya hazırlanması için gerekli değişikliklerin meydana gelmesini sağlar. Bunun bir sonucu olarak, kalp atışlarında ve nefes alıp vermede hızlanma, terleme, sindirim sisteminde hareketlenme, kaslarda gerginlik, yorgunluk, uykuya dalmada güçlükler, vücudun değişik yerlerinde ağrı ve acı, iştahta değişiklikler, mide bulantısı ve cinsel dürtülerde değişiklikler hissedilir. Tehlike ortadan kalktıktan sonra ise parasempatik sinir sistemi devreye girer; sempatik sistemin vücutta ortaya çıkardığı değişikliklerin geri dönüşümünü, beden aktivitelerinin normale dönmesini sağlar. 

Bütün bu değişikler doğal olarak programlanmıştır; normaldir hatta hayatta kalmak için gereklidir. Buna karşın bazı durumlarda, sempatik sinir sistemi o kadar yoğun ve uzun süreli çalışmak durumunda kalır ki parasempatik sinir sisteminin devreye girmesi ve işlemin geri dönüşümü güçleşir. Bu noktada psikolojik travmaya bağlı olarak ortaya çıkan bir takım sorunlar söz konusu olur. Genel Uyum Sendromu (General Adaptation Syndrome) yaklaşımına göre, stres yaratan bir olayla karşılaşıldığında vücut ilk önce dikkatin ve bütün duyuların keskinleştiği alarm durumuna geçer. Daha sonra olayın etkilerini azaltmaya yönelik direnç aşaması ile vücut stres yaratan durumla savaşmaya ya da ondan kaçmaya başlar. Eğer bu aşamada yapılanlar işe yaramazsa, vücutta bir tükenme hali söz konusu olur ve doku yıkımı, hatta ölüm görülebilir. Diğer bir deyişle devam eden yoğun stres karşısında, sıklıkla gözlenen psikolojik tepkilerin yanısıra vücut da zarar görebilir. 

2. Duygusal Tepkiler: Travmatik bir olay karşısında yoğun stres sonucu ortaya çıkan duygusal tepkiler eğer ilk iki hafta gözleniyorsa normal karşılanmalıdır. Travmatize olmuş kişiler şok, korku, yas, öfke, suçluluk, utanç, çaresizlik, ümitsizlik, duygusal uyuşukluk (sevgi, yakınlık, herhangi bir şeye ya da birine duyulan ilgi, gündelik faaliyetlerimizden aldığımız keyif gibi duyguların hissedilmesinde çekilen güçlük) gibi duyguları yoğun bir şekilde yaşayabilirler. İlk 1-2 haftadan sonra eğer bu duygular varlıklarını ve yoğunluklarını korurlarsa bu, muhtemel bir psikolojik soruna işaret edebilir. 

3. Bilişsel Tepkiler: Strese verilen bilişsel tepkiler duygusal tepkilerle bağlantılıdır. Verilen bilişsel tepkiler hem olayın kendisi hem de verilen fiziksel ve duygusal tepkiler nedeniyle ortaya çıkabilirler. Söz konusu tepkiler şaşkınlık, dalgınlık, mekan ve/veya zamana oriyantasyonda güçlük, hafıza problemleri ve kafa karışıklığı olarak özetlenebilir. 

4. Kişilerarası Tepkiler: Aşırı stres durumlarında evde, okulda ve/veya işteki arkadaşlık, eş ve ebeveynlik ilişkilerinde de ortaya çıkan bir takım belirtilerden sözetmek mümkündür. İlişkilerde gözlenebilen bu değişiklikleri güvensizlik, tedirginlik, artan çatışma eğilimi, içe kapanma, yalnız kalma kendini reddedilmiş ya da terk edilmiş hissetme, uzaklaşma, önyargılı olma eğiliminde artış ve kontrol etme ihtiyacında artış olarak gruplanabilir. 

(b) Travma Sonrası Gelişim 

Travma sonrası gelişim, bazı yazarların yaşanan travmatik olaylardan sonra yaşantıya bağlı ortaya çıkan olumlu özellikleri ifade etmek için kullandığı bir kavramdır. İlk bakışta insana oldukça alışılmadık gelebilmekle birlikte “insan bir felaketten yararlanabilir mi ?’” sorusu da doğaldır. 

Büyük felaketler yaşamış insanların bir kısmı, bir süre sonra, yaşantıları vasıtasıyla kriz durumlarıyla nasıl başa çıkabildiklerini gördüklerini, ne kadar olumsuz ve yaralayıcı olursa olsun, iyileşebildiklerini ve bunun kendilerine güvenlerini arttırdığını anlatmaktadır. Ayrıca bu tür olayların insanların kendi küçük topluluklarını daha yakın ve birbirine destek olabilen bir sosyal yapı haline dönüştürdüğünü, bireylerin hayattaki önceliklerini, hedeflerini ve değerlerini gözden geçirmelerine fırsat tanıdığını, dolayısıyla kişisel gelişimlerine katkıda bulunduğunu düşünenler bulunmaktadır. Görüldüğü gibi “her felaket hayatın iyileşmesi için bir fırsattır” anlayışını destekleyen kişilerde bu anlayış, stres ve travma sonrası iyileşme sürecine yardımcı olmakta, süreci hızlandırmaktadır. 

TSSB Habercisi Ağır Stres Tepkileri 

(a) Ağır Stres Tepkileri 

Her ne kadar felaketlere maruz kalanların çoğu bu yaşantı karşısında hafif düzey stres tepkileri verirlerse de, her üç kişiden biri Travma Sonrası Stres Bozukluğu’nun (TSSB) habercisi olabilecek bir takım daha ağır stres tepkileri verebilmektedir. Söz konusu olan ağır stres tepkileri şunlardır: 
Disosyasyon : kendini gerçek-dışı ya da bedeninin dışındaymış gibi hissetme; belirli dönemleri hatırlamak istendiğinde kafanın tamamen boş olması ve hiç bir şey hatırlayamama. 
Hayatı sekteye uğratacak şekilde yeniden-deneyimleme (re-experiencing) : dehşet verici anıları, kabusları yeniden yaşıyormuş gibi hissetme ve duyumsama. 
Rahatsız eden anılardan kaçınabilmek için normalde yapılmayacak davranışların sergilenmesi : evden dışarı çıkamama, vb. 
Madde ve alkol kötüye kullanımı ve bağımlılığı 
Aşırı derecede duygusal uyuşma (emotional numbing) : içi boşmuş gibi duyumsayarak hiçbir duygu hissedilememesi. 
Aşırı tepkisellik (hyperarousal): panik ataklar, öfke nöbetleri, aşırı gerginlik, aşırı tedirginlik hissedilmesi). 
Yoğun kaygı : hayatı durduran derecede endişe duymak, aşırı çaresizlik hissi, düşünce veya davranışlardaki takıntılar. 
Ağır depresyon : umudun, kendilik değerinin, motivasyon ya da hayatın anlamının tamamen yitirilmesi. 
Psikotik belirtiler : halüsinasyon, delüzyon, tuhaf düşünceler ve imgeler. 

(b) Ağır Stres Tepkilerine Haberci Olabilecek Olayla İlgili Faktörler 

Yapılan araştırmalarla, ağır stres tepkilerinin ve uyum sürecinin uzun süreceğine dair ipucu veren, yaşanan olayla ilgili bir takım risk faktörleri belirlenmiştir. Belirlenen bu risk faktörlerini şu şekilde sıralamak mümkündür: 
– Yaşamı tehdit eden ya da ağır yaralanmaya neden olan bir olayı yaşamak ya da buna şahit olmak. 
– Aşırı şiddet nedeniyle ölümlere, yaralanmalara ya da çevresel hasarlara şahit olmak. 
– Kişinin evini, değerli eşyalarını, önem verdiği ve kendisi için destek grubu niteliği taşıyan ilişkilerini kaybetmesi. 
– Aşırı derecede yorgunluk, uykusuzluk ve aç kalma. 
– Tehlikelere uzun süreli maruz kalma ve kayıp yaşama. 
– Zehirli maddelere maruz kalmış olma (zehirli gazları soluma, radyoaktif maddelere maruz kalmış olma). 

(c) Tarihçedeki Risk Faktörleri 

Yapılan araştırmalar bireylerin travmatik deneyimden önce yaşamış oldukları bir takım olayların da ağır stres tepkileri göstermelerinde risk faktörleri oluşturabileceğini ortaya çıkartmışlardır. Bunun nedeni, halihazırda yaşanan travmatik olayın geçmişte yaşanmış olan olayların anılarını ve daha sonra neden oldukları tepkileri yeniden alevlendirmeleridir. Tarihçede belirlenen risk faktörleri şunlardır: 
– Başka travmalara maruz kalmış olma (büyük kazalar, taciz, savaş, kurtarma çalışmalarına katılmış olma, vb.). 
– Kronik tıbbi rahatsızlıklar ya da kronik psikolojik bozukluklara sahip olma. 
– Kronikleşmiş yoksulluk, evsizlik, işsizlik durumlarında yaşamak ya da ayrımcılığa maruz kalmış olmak. 
– Önemli ve zorlayıcı yaşam olaylarına maruz kalmış olmak (birden bire tek başına çocuk yetiştirme durumunda kalmış olmak, vb.). 

(d) Stres Etkilerini Azaltmak ve Uyumu Arttırmak 

Araştırmalar felaketlerden sonra stres tepkilerini azaltmak için yapılabilecekler konusuna odaklanmaya başladı. Konuyla yapılan gözlemleri temel alarak, felaket sonrasında stres tepkilerini azaltma ve felaket sonrası uyumu arttırma yönünde faydalı olabileceği düşünülen önlemler önerilebilir: 

Korunma: Güvende olabileceğiniz, gıda ve içecek bulunan, sessizce oturup rahatlayabileceğiniz temiz bir yer bulup kısa bir süre uyuyun. 
Yönlendirme: Kişisel ve aile üyeleriyle ilgili önceliklerinizi belirleyip bunlar üzerinde çalışmaya başlayın. Böyle durumlarda ortaya çıkması muhtemel olan ümit, amaç ve özgüven yitimi engellenebilsin. 

Bağlantı Kurma: Kendi deneyiminizi anlatabilmek ve onların deneyimlerini dinleyebilmek için aile üyeleri, arkadaşlar ve psikolojik danışmanlarla bağlantı kurun. Böylece+ yaşanan felaketin yarattığı stresin yavaş yavaş yatışması mümkün olabilir. 
Arama ve Seçme: İhtiyaçlarınızı karşılayabilecek kurumları biran önce araştırmaya başlayın ve içlerinden ihtiyaçlarınızı en uygun koşullarda karşılayabilecek 
olanları seçin. 

Uyum Süreci Olarak Ortaya Çıkan Travma Sonrası Belirtiler 

Travmaya yol açan olay ortadan kalktığı halde, olaya verilen tepkilerin ortadan kalkmaması, travma kurbanlarının en önemli sorunudur. Yeniden-deneyimleme (re-experiencing) da denilen süreç, travma etkilerine bağlı olarak ortaya çıkan birçok belirti ve bozukluğun açıklamasında kritik rol oynamaktadır. Bu süreçte kişinin yaşayabileceği sorunları sıkıntı veren ve istenmediği halde zorla akıldan geçen anılar ve görüntüler, kabuslar ya da kişinin başaçıkmakta zorlandığı çok yoğun duygular olarak özetlemek mümkündür.

Gündelik deneyimlerin bilgilerinin beyin tarafından işlenmesi sırasında sıkıntı verici yaşantılar ortaya çıkmaz; beyin zaten normal hızında çalışırken onları zorlanmadan işleyebilme kapasitesine sahiptir. Dolayısıyla travma sonrasında yaşanan bütün sıkıntılar, ilk başta beynin, travmatik olay nedeniyle normalden çok daha fazla sayıda ve yoğunlukta hücum eden uyarıcıları diğer bütün yaşantılar gibi işlemeye çalışmasının bir sonucu olarak ortaya çıkar; uyuma yönelik bir sürecin yan etkileri olarak değerlendirilebilirler. 

Problem ancak işlenmesi gereken bilgileri zihninden değişik yollarla uzaklaştırdığı ve bu bilgilerin işlenmelerine engel olduğu zaman başlar. Travma deneyimlerinin neden oldukları yoğun ve dayanılmaz duygular nedeniyle, bir savunma mekanizması olarak kişi, değişik yollarla zihninden işlenmesi gereken bilgileri uzaklaştırabilir. Bu durumda, hala işlenmesi gereken malzeme gündemde olur ama bilgi işleme süreci her seferinde yarım kaldığından kişi kendisini aşağıdaki şekilde de görülen bir kısır döngünün içinde buluverir. 



Uyumsuz Başaçıkma Stratejilerinin Kullanılması 

Özellikle uzun süren travma yaşantılarında (aileiçi cinsel taciz gibi) travma kurbanları, olay sırasında olanlara katlanmak için kullanageldikleri ve kendilerini korumaya yönelik olan başaçıkma stratejilerini, sözkonusu durum ortadan kalktıktan sonra da kullanmaya devam edebilirler. Bu stratejiler (aşırı duyarlılık, disosyasyon, kaçınma ve duygusal uyuşukluk) zamanında gerçekten yardımcı olunmasına karşın, travmatik durum ortadan kalktıktan sonra da kullanılırlarsa kişinin hayatını problem yaratacak ölçüde engellemeye başlarlar. 
Dolayısıyla travmayla bağlantılı olan bütün “belirtileri” uyum çabaları olarak düşünmek yararlı olabilir. Söz konusu olan belirtiler, travma kurbanlarının kendilerini zorlayan yoğun duygularıyla başaçıkma çabalarını yansıtır. Problem, şimdiki durumlarıyla daha uyumlu olabilecek başaçıkma stratejilerini bilmemeleri; geçmişteki travmatik durumda kullandıkları davranış örüntülerini sürdürmeleridir. Buna bağlı olarak, travma kurbanlarının belirtileri karşısında, sözkonusu davranışın neye hizmet ettiğinin sorgulanması gerekir. Eğer uyumsuz olan davranışların işlevleri anlaşılabilirse, bunların yerine aynı amaca hizmet edecek olan daha uyumlu davranışların yerleştirilmesi mümkün olabilir. 

Travmanın Kalıcı Etkileri 

Psikolojik olarak travmatize olan kişilerin yaşayabilecekleri bütün belirtileri barındıran bir tanı bulunmamaktadır. Buna karşın, travmatize olan kişilerin sahip oldukları birçok tanı bulunabilir. Travmatize olan kişilerde sıklıkla görülen bozukluklar şunlardır: 

– Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı 
– Kişilik bozuklukları (özellikle Sınır Kişilik Bozukluğu [Borderline Personality Disorder]). 
– Depresyon 
– Kaygı bozuklukları (bu gruba Travma Sonrası Stres Bozukluğu [TSSB] da dahildir) 
– Disosyatif bozukluklar 
– Yeme bozuklukları 

Bunlar arasında TSSB, psikolojik travma etiyolojisine dayalı tek tanı kategorisidir. Herhangi birinin TSSB tanısı alabilmesi için, tarihçesinde bir travmatik olay bulunması gerekmektedir. Tanıların çoğu açıklama yerine betimlemeye yönelik olduğundan, bağlamdan bağımsız olarak belirti ve davranışlara odaklanırlar; kişinin sözü edilen davranışları neden ve nasıl geliştirmiş olabileceğiyle ilgili bilgi vermezler (travmatik stresle başa çıkabilmek için, vb.). Travma ve bağlantılı belirtilerini ortaya çıkarabilmek için “bu kişinin nesi var?” yerine “bu kişi ne yaşamış?” sorusunu sormak gerekir.