KRONİK YORGUNLUK SENDROMU

O.M.Ü. TIP DERGİSİ

Dr. Ali C. ARIK, Dr. Gülay ÖZDEMİR Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Psilciyatri Anabilim Dalı SAMSUN

Kronik Yorgunluk Sendromu, yorgunluk, nöropsikiyatrik semptomlar ve çeşitli somatik yakınmalarla karakterize heterojen bir hastalıktır. Onsekizinci yüzyıldan beri bilinmesine karşın henüz etiyopatogenezi karanlıktır, özgül laboratuvar testleri yoktur ve kesin bir te davi modeli belirlenmemiştir. Bu derlemede Kronik Yorgunluk Sendromu klinik bulguları, tanı ve tedavi yöntemleri açısından tartışılmıştır.

 Anahtar Kelimeler: Kronik Yorgunluk Sendromu

Kronik yorgunluk ya da bitkinlik, kesiklik, uyuşukluk ve tükenmişlik gibi eş anlamlıları, alışılmış aktivitelerin yapıla maması, dikkati toparlayamama, enerji kaybı, genel aktivitelerden sonra anormal yorgunluk, olması gibi durumları açıkla mak için kullanılır. Kronik yorgunluk, kişinin yaşama biçiminde ve meslek aktivitelerinde önemli kısıtlamalar getiren bir hastalıktır.

(1). Yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü, artralji, ateş, miyalji, baş ağrısı uyku bozuklukları ve psikiyatrik yakınmalarla kendini gösteren bu hastalık, çok uzun bir süre Febricula, Nevrasteni, Da Costa Sendromu, Postviral Yorgunluk Sendromu, Royal Free Hastalığı, Epidemik Nöromiyasteni, İzlanda Hastalığı, 20. Yüz yıl Hastalığı, Fibromiyalji gibi isimlerle tanimlanmıştır(2-5) Centers for Disease Cont rol (CDC) tarafından 1987 yılında önerilen tanı kriterleri ile Kronik Yorgunluk Send romu (KYS) adını almıştır, 1992 yılında tani kriterlerinde bazı düzeltmeler yapılmış, ancak hastalığın adı değiştirilmemiştir(6).

Kronik Yorgunluk, baş ağrısı, göğüs ağrısı, allerjik deri reaksiyonları ve hiper tansiyondan daha şık rastlanan bir yakınmadır, ancak heterojen bir hastalık olması tanı koymayı güçleştirmekte sıklığı hak kında sağlıklı bilgiler edinilmesini

engellemektedir(7). Yapılan çalışmalarda birinci basamak sağlık kuruluşlarına açıklanamayan yogunluk nedeniyle başvuran hastaların oranının %20’den fazla olduğu bildirilmiştir(8,9). Lloyd ve ark.(10) Avustralya’da yaptıkları çalışmalarında KYS’nun  preva lansını 100000’de 37 olarak bildirmişlerdir. Genç erişkinlerde, kadınlarda ve tıbbi personelde daha sık görülür(9,11).

KYS sık görülen bir hastalık olmasına karşın, nedeni tam olarak açıklanamamış tır. Bugüne kadar immunolojik, virolojik, psikolojik ve nöroendokrin faktörler öne sürülmüş ancak hiçbirisi kesinlik kazanmamıştır(12-15). Açıklanamayan yorgunlu ğun nedenlerini retrospektif olarak araştıran bir çalışmada hastaların %41’nde

depresyon, anksiyete gibi, psikiyatrik tanılar, %39’unda viral hastalıklar gibi fiziksel tanılar, %12’sinde her iki gruptan tanılar birlikte konulmuş, %8’inde herhangi bir tanı konamamıştır(16), Manu ve ark.(7), kronik yorgunluk yakınması olan 100 has tanın 64’ünde psikiyatrik bozukluklar saptamışlar, duygudurum bozuklukları, somatoform bozukluklar ve anksiyete bozukluklarının bu hastalar içinde ilk üç sırayı aldığını bildirmişlerdir. Semptomlarının çeşitliliği ve süresi bu hastalığın heterojen yapısı olduğunu düşündürmektedir(17)

CDC, KYS tanısı için aşağıda belirtilen kriterlerden iki major kriterle birlikte sekiz minor kriter ya da iki majör kriterle birlikte altı minör kriter ve en az iki fizik muayene bulgusunun olması gerektiğini bildirmiştir.

Major Kriterler:

1. En az altı aydan beri ortalama günlük aktivitenin %50 azalmasına yol açan, kalıcı, yatak istirahati ile geçmeyen, yineleyici ya da güçten düşürücü yorgunluk

2. Benzer semptomlar verebilecek diğer fiziksel psikiyatrik durumların anemnez, fizik muayene ve uygun laboratuvar bulguları ile dışlanması

Minor Kriterler:

1. Hafif ateş

2. Boğaz ağrısı

3. Ağrılı lenfadenopati (ön ya da arka servikal ya da aksiller bölgede)

4. Açıklanamayan genel kas güçsüzlüğü

5. Miyalji

6.Premorbid durumda kolayca tolere edilebilen egzersizden sonra 24 saatten daha uzun süren yogunluk

7. Baş ağrısı

8. Gezici noninflamatuar artralji

9.Nöropsikolojik yakınmalar (fotofobi, skotom, unutkanlık, konfüzyon depresyon, aşırı huzursuzluk)

10. Hipersomni ya da insomni şeklinde uyku bozukluğu

11. Semptomların akut ya da subakut başlaması minor kriterlerin artmış yorgunlukla birlikte ya da sonrasında başlamış olması ve en az altı ay boyunca kalıcı ve tekrarlayıcı biçimde sürmesi gerekir.

Fizik Muayene Bulguları:

1. Subfebril ateş (oral 37.6-38.6 C ya da 37.8-38.8 C)

2. Noneksüdatif Farenjit

3. Boyun ön ya da arka lenf düğümlerinin ya da koltuk altı lenf düğümlerinin ele gelmesi (iki cm’den büyük olanlar diğer nedenleri düşündürür, daha geniş araştırma yapılmalıdır.

Fizik muayene bulguları bir yıllık bir süre içinde en az iki ayrı zamanda saptanmış olmalıdır.

KYS’nun özgül semptomları yoktur, önemli semptom kompleksinin ani başla masıdır. Bütün hastalarda egzersizden 24 saat sonra bile geçmeyen genel yorgunluk vardır. Diğer semptomlar baş ağrısı, miyalji, artralji, boğaz ağrısı, ateş, kas güçsüz lüğü, uyku bozuklukları, algılamada yetersizlik ve nöropsikiyatrik semptomlardır (1,5,6,18). Psikiyatrik bozukluklar içinde en çok depresyon görülür(12), KYS’nun depresyonun atipik bir formu olduğu düşünülmektedir((19).

Fizik bulgu olarak, subfebril ateş, lenf bezlerinde büyüme ve duyarlılık, alt ekstiremitelerde hiperrefleksi, erken dönemde hepatküntüler olabilir(6,20,21).

KYS için özgül laboratuvar testler ve klinik ölçümler yoktur, ancak bazı öneriler vardır. Bazı araştırmacılar tarafından sabah ve akşam ateş ölçümleri, tam kan sayımi rutin biyokimyasal tetkikler, eritrosit sedimantasyon hizi, idrar analizi, tiroid fonksiyon testleri, akciğer filmi, serum immünoglulin düzeyleri, hepatit A ve B vi rusları, CMV, EBV, toksoplazmoz, Lyme hastalığı ve sifilize özgü serolojik testlerin yapılması önerilmiştir(6,20,21).  Semtomlarının çeşitliliği, KYS’nun diğer hastalıklardan ayırımının yapılması ni güçleştirmektedir. Bu grup hastalarda kronik yorgunluk yakınmasının altında yatan çok ciddi medikal (lenfoma gibi) ve psikiyatrik (major depresyon gibi) has talıklar olabilir. Organik nedenli yorgun luğu olan hastaların major depresyona pre dispoze oldukları bildirilmiştir. Affektif bozukluklar ve anksiyete bozuklukları ti- pik olarak yorgunluk komponenti taşırlar (5). Ayrıca KYS, malignensi, otoimmun has talıklar, kronik ya da subkronik bakteriyel, fungal ya da parazitik enfeksiyonlar, AIDS, kronik enflamatuvar hastalıklar, endokrin hastalıklar, kullanılan ilaçların ya da toksik ajanların yan etkileri gibi diğer klinik durumların belirtileri ile karışabilir(18). Bu yüzden kronik yorgunluğu olan hastalar dikkatli olarak değerlendirilmeli ve uzun süre izlenmelidir. Tedavi amacıyla bugüne kadar yapılan çalışmalar biyolojik ve psikolojik tedavi disiplinlerinin her ikisinin de kullanılma sinin gerekliliğini göstermiştir. Tedavi programlarını bütünleştirmek amacıyla yapılan çalışmalarda da uzun süreli ve kalıcı iyilik açık olarak gösterilememiştir (22). Ancak biyolojik ve psikolojik tedavi yöntemlerinin bütünleştirilmesi bu hasta ların büyük bir kesiminde ikincil kötüleş meyi önleyebilir. Bugüne kadar KYS için önerilen tedavi yöntemleri şunlardır.

1. Antiviral tedavi: Straus ve                                  ark. (23) çift kör plasebo kontrollü yaptıkları çalışmalarında anormal EBV serolojisi gösteren hastaların asiklovir tedavisinden %40 oranında yararlandıklarını bildirmişlerdir.

• İmmünolojik tedavi: Yüksek doz IV immünoglobulin ile yapılançalışmalar birbirinden farklı sonuçlar vermiştir. Yapılan bir çalışmada %43 oranında iyileşme bildirilmiştir(24). Ancak Peterson ve ark. (25), IV immünoglobulin ile aynı etkiyi elde edememişlerdir. Benzer tartışmalı sonuçlar ile bu tedavi şekli geçerliliğini yitirmiştir.

• Antidepresan tedavi: KYS’nda özellikle trisiklik antidepresanlarla tedavi geniş bir kabul görmüştür. Kontrolsuz yapılan bazı çalışmalarda %70–80 oranın da iyilik bildirilmiştir(26). Ancak klinik de neyimler düşük dozlarda bile trisiklik anti depresanların sedatif ve antikolinerjik yan etkilerinin KYS olan hastalarda tolere edi lemediğini göstermiştir. Trisiklik antidep resanlara oranla daha iyi tolere edilebilen, fluoksetin, fluvoksamin ve moklobemid gibi antideprasanların KYS da kullanılabileceği düşünülmektidir(22)

• Kognitif Tedavi: İnsanlar fizik ve sosyal çevrelerine başarıyla uyum sağlaya bilmek için, çevreden gelen verileri algıla mak, entegre etmek ve uygun tepkileri ver mek durumundadır. Kognitif tedaviler, bu uyumu sağlayabilmek amacıyla bireylere algılarını gözden geçirme, temel inanç ve varsayımlarını test etme ve bunların sonucunda uygun çözümlere ulaşma yollarını öğretmek amacını taşır(27) Kognitif tedavi yöntemleri ile yapılan bir çalışmada hastaların yorgunluk ve aktivite düzeyinde %70 oranında iyileşme elde edildiği bildirilmiştir(28). Ancak Wilson ve ark. (29), yaptıklari kontrollu çalışmalarında koginitif te davinin üstün olmadığını bildirmiştir(22).

• Fizik tedavi ve egsersiz:

KYS olan birçok hasta aktivitenin semptomlarını artırdığını bildirmiştir. Yavaş yavaş artırılan bir programla, kötülüğü izleyen günlerde iyileşmenin görüldüğü bildirilmiştir(22)

F. Diğer Tedaviler: Vitamin tedavisi, diyet tedavisi, H2 reseptör antagonistleri, çevresel toksinlerden kaçınma, esansiyel yağ asitleri, magnezyum sülfat gibi tedavi ler de önerilmiş, henüz geçerlilikleri kanitlanamamıştır(22,30,31).

Bu hastalığın tedavisinde kronik hastalıkların kişiler arası çatışmalar, işsizlik ve buna bağlı olarak gelişen maddi güçlükler gibi sekonder etkileri de göz önünde tu tulmalıdır. Viral başlangıçlı ya da depres yonla birlikte olan tip gibi olası subtiplerinin ayrılması ile tedavisinin daha kolay olabileceği düşünülmektedir(23),

Kesin neden ya da nedenlerinin bilin memesi, özgül semptomlarının olmayışı, tanısı için spesifik laboratuvar testlerinin ve bilinen kesin bir tedavi modelinin olmayışı, sosyal ve mesleki yaşamı kötü yönde etkilemesi KYS üzerinde daha kapsamlı çalışmaların yapılmasını gerektirmektedir.

 KAYNAKLAR

1. Antoni HM, Brickman A, Lutgendorf S, et al: Psychosocial corralates of illness burden in chronic fatigue syndrome. Clin Infec. Dis. 1994, 18:73-78.

2. Açıkgöz ZC: Kronik yorgunluk sendromu ve epstein barr virus ile ilişkisi. Mikrobiyoloji Bülteni. 1995, 29:414 423.

3. Gold D, Bowden R, Sixbey J, et al: Chronic fatigue. JAMA, 1990, 264:48- 53.

4. Khoury PB: Chronic fatigue syndrome (CFS) and psychiatric disorders. AJM,

5. Greenberg DB: Neurasthenia in the 1980’s: Chronic fatigue syndrome and anxiety and depressive disorders. Psyc somatics. 1990, 31:129–137.

6. Holmes GP, Kaplan EJ, Gantz MN, et al: Chronic fatigue syndrome: A wor king case definition. Ann Int. Med. 1988, 108:387-389.

7. Manu M, Matthews DA and Lane TJ:

The mental health of patients with a chief complaint of chronic fatigue. Arch. Intern Med. 1988, 148:2213 2217.

8. Buchwald D, Sullivan JL, Komarof AD:

Frequency of chronic active Esptein Barr virus infection in a general medi cal practice. JAMA 1987, 257: 2303 2307. Kroenke K, Wood DR.. Mangelsdoff AD, et al: Chronic fatigue in primary care: prevalence, patients characteristics, and outcame. JAMA 1988, 260:929

9. 1994, 94:485 (letter). 5. Greenberg DB: Neurasthenia in the 1980’s: Chronic fatigue syndrome and anxiety and depressive disorders. Psyc

somatics. 1990, 31:129–137.

10. Lloyd AR, Hickie I, Boughton CR, et al: Prevalence of chronic fatigue in and Australian population. Med. J. Aust. 1990,153:522-528.

11.David As, Wessely S and Pelosi AJ: Postviral fatigue syndrome: time for a new approach. Brit. Med. J. 1988, 296:696-699.

12. Wakefield D, Lloyd AR: Pathophysiolo gy of myalgic encephalomyelitis Lan

cet 1987, 2:918-919.

13. Yousef GE, Mann GF, Smith DG, et al: Chronic enterovirus infection in pa tients with postviral fatigue syndrome. Lancet, 1988, 1:146-149.

14. Kruesi MJP, Dale J, and Straus SE.

Psychiatric diagnosis in patients who have chronic fatigue syndrome. J Clin Psychiarty. 1989,50:53-56

15. Demitrack MA, Greeden JF: Chronic fatigue syndrome: the need for ar in ron 1991, 30:747-757.

16. Sugarman JR, Berg AO: Evalvation of fatigue in a family practice. J Fam

Pract. 1984, 19:643-647.

17. Swartz MN. The chronic fatigue synd- rome-one entity or many. NEJM, 1988,

319:1726-1728.

18. Manu P, Lane TJ and Matthews DA. The frequency of the chronic fatigue syndrome in patients with symptoms of persistent fatigue. Ann. Int. Med.

1988, 109:554-556.

19. Abbey S, Garfunkel P. Chronic fatigue syndrome and depression: cause, effect, or covariate. Rev Infect Dis. 1991, 13:73-83.

20. Doğanay M, Aygen B. Kronik yorgun luk sendromu. Medikal Magazin, 1993, 91:50-52.

21. Fiedberg F and Krupp LB: A compari son of cognitif behavioral treatment for chronic fatigue syndrome and pri mary depression. Clin Infect Dis. 1994,18:105-110.

22. Wilson A, Hickie 1, Lloyd A, et al. The treatment of chronic fatigue syndrome: sceince and speculation. AJM. 1994, 96:544-550. Straus SE, Dale JK, Tobi M, et al: Acyclovir treatment of the chronic fa tigue syndrome. Lack of efficacy in a placebo controlled trial. NEJM. 1988, 26:1692-1698.

24. Lloyd A, Hickie 1, Wakefield D, et al. A double blind, placebo-controlled trial of introvenous gammaglobulin in pa tients with chronic fatigue syndrome AJM. 1990,89:554-560.

25. Peterson PK, Shepard J, Macres M, et al. A controlled trial of intravenous immunoglobulin G in chronic fatigue syndrome. AJM. 1990, 89. 560-563.

26. Manu P, Matthews DA, lane TJ, et al. Depression among patients with a primary complaint of chronic fatigue. J Aff. Dis. 1989, 17. 165-172. .

27. Sungur MZ. Depresyonun kognitif teorisi. Depresyon Monografları Serisi.

1993, 3:123-134.

28.Butler S, Chalder T, Ron M, et al. Cognitive behavior therapy in chronic fa tigue syndrome. J Neural Neurosurg

Psychiatry. 1988; 51:1316-1322.

29. Lloyd A, Hickie I, Brockman A, et al. Immunologic and psychologic therapy for patients with chronic fatigue synd rome. AJM 1993, 94:197-203.

30. Cox IM, Campbell MJ, Dowson D. Red blood cell magnesium and chronic fa tigue syndrome. Lancet 1991, 337:757 760.

31. Clague EJ, Edwarsd RHT and Jackson

MJ. Intravenous magnesium loading in chronic fatigue syndrome. Lancet. 1992, 340:124-125.